中国加入COVAX，谁能优先打新冠疫苗？

10月8日，中国同全球疫苗免疫联盟（GAVI）签署协议，正式加入“新冠肺炎疫苗实施计划”（COVAX）[1]。当前，新冠疫情仍处于全球大流行，严重威胁各国人民生命安全和身体健康。确保发展中国家有平等机会获取适合、安全和有效的疫苗是中国一直关注的重点。中国疫苗研发完成并投入使用后，将作为全球公共产品，优先向发展中国家提供。那么，谁有资格先打新冠疫苗？

新冠病毒疫苗（概念图） 图源：Bicanski on Pixnio

全球每年大约生产35亿支疫苗[2]，但不同疫苗的生态位差异巨大。

疫苗的前期投入大、研发周期长，有些新疫苗的研发难度超过了很多新药。但研制成功后，疫苗的利润率能与创新药持平或略高，因为疫苗面对的是疫区的普罗大众，而不仅是少数患者。

疫苗的技术，对于市场结构来说至关重要。和药物一样，疫苗也可以大致分成两类：「创新的」和「仿制的」。这种结构造就了疫苗市场的生态。

创新疫苗是「大厂」们的主要利润来源。其中一个重要的玩家叫国际制药商协会联合会（IFPMA），这个组织主要是大国的「大厂」联合起来组成的，研发能力比较强，很多新兴疫苗的核心技术——比如预防宫颈癌的HPV疫苗——都掌握在他们手里，也就拥有较强的议价能力。

相反，大多数发展中国家能造的疫苗比较基础，而对新型疫苗的规模化生产能力不强。

目前，新冠病毒疫苗有几百个竞争者，其中进度最快的大多来自大国和「大厂」。如果最终比较成功的是DNA、RNA、病毒载体等新技术路线，那它们的生产很可能也会由大厂垄断。

假如新冠疫苗在研发成功后，纯按照「大厂」和所在国的利益最大化进行分配，那就意味着除了「大厂」自产、富国自销，世界上大部分人根本没机会见到这个疫苗。

不过，疫苗市场还有另一个重要的玩家。

这个玩家是发展中国家疫苗制造商（DCVMN，Developing Countries Vaccine Manufacturers Network），也就是所谓「散户」，从印度输出的巨量廉价疫苗，到中国、韩国、东南亚和其他发展中国家自产的产品[3]。

这些企业以更低的价格，通过本地市场和GAVI等的采购，输出了大量创新程度没那么高的基本疫苗。

疫苗通常是国家采购，或者带有公益性质的国际组织采购（比如GAVI和泛美卫生组织PAHO）。为了尽量扩大市场，「大厂」和「散户」们都采用了符合经济学的操作：价格分层。

对于付得起钱的欧美发达国家，疫苗厂商自然就要价高；对中等国家的定价要低一些，对GAVI和PAHO则更低，因为后者帮厂商极大地拓展了市场。

此外，「散户」由于创新能力相对比较弱，往往走的是下沉市场路线。它们生产更基本的疫苗，以更便宜的价格，卖给同一地区内的国家。

类似百白破、麻疹、脑膜炎之类的疫苗，由于技术简单，基本上都是由「散户」们提供。这就造成大部分发展中国家的大部分疫苗要么是本地供应，要么是GAVI低价采购来的。

全球各地疫苗的分地区来源。可以看到，疫苗有很强的地方性，技术水平较高的欧洲国家几乎不采购除了IFPMA和欧洲产之外的疫苗，东南亚的疫苗则绝大部分来自印度。中国每年消耗大约7亿剂疫苗，国产占大部分。 图源：[2]

同一款疫苗，中等收入国家自己采购，价格大约是通过GAVI采购的三倍，高等收入国家价格更高。

因此，对于既有传染病免疫，这些国际组织改变了疫苗市场的基本结构。高收入国家花了全世界68%的疫苗钱；GAVI采购了全球60%的疫苗，但花的钱只占5%。

新冠疫苗还没上市，但从目前的进展看，相比于大多数旧有的疫苗，它的研发与生产会显著偏向于少数「大厂」和「大国」。

也就是说，国际力量必须在采购和分配方面更加努力，才能让新冠疫苗优先送给最需要的人。

二

新冠肺炎疫情并不是第一次让人类想到「疫苗优先级」这一话题。在防控既有传染病的过程中，有些疾病会在局部地区表现出和新冠类似的危机节奏。人们建立了全球疫苗储备系统，来应对这样的危机。

目前，全球共有四个疫苗储备库，分别应对天花、脑膜炎、黄热病和霍乱，2007年还讨论过建立第五个——流感的储备库，不过最终没有建成。这套系统在长期运营中，曾推动人们详细地讨论过「优先级」的事。

我们以天花为例。

天花虽然已经被消灭了，但遗传物质比较简单，「从头造起」也并非不可能。曾经，有个加拿大的团队用邮购的原料和最简单的仪器设备，只用了约十万美元，就造出了天花病毒的近亲——马痘病毒。因此，需要备足疫苗，以防天花死灰复燃。

2004年，全球天花疫苗储备基本建成。但次年进行的演习表明，全球31 个国家及世界卫生组织（WHO） 管理的全球储备库中所有的天花疫苗，加起来只能覆盖大约10% 的全球人口；假如天花真来了，只有8个国家的疫苗储备能做到全民覆盖[4]。

所以，必须有个优先级，来确定哪些人才是有资格先打疫苗的10%。

WHO特地制定了一个行动框架，专门用来应对类似的问题。这个框架背后的原理比我们想象的要复杂，它是一个三段式的决策模型，涉及对疫情威胁、对疫苗是否足够、国内环境是否支持的评估。

这不是一个拍脑袋就能做的决策。理想情况下，它应当是综合考虑各方面限制条件之后，通过公共卫生和决策模型算出来的最优解。

举个例子。

世界最贫困国家之一南苏丹，自2011年独立以来就战乱不断，2013年末更是爆发了武装冲突，毁掉了那里的防疫系统。该国的卫生经费主要靠国际组织捐，冷链和工作人员都几乎没有[17]。

为了让疫苗能续上，防疫人员采取了很多针对性措施。由于很多地区一年有大半年都是雨季，没法派人进村，防疫人员就趁旱季快速培训当地的社区工作人员，并逐步拓展到无法进入的地区，建立「根据地」。

疫苗数量有限，防疫人员采取了「防火墙」策略——趁短暂的旱季，先给容易接触到地区的儿童接种。这样达到一定水平，就相当于给没接种地区的儿童形成一道「防火墙」。

南苏丹自2006年以来不同疫苗的免疫覆盖率。可以看到从2011年独立开始，接种情况出现了倒退，但在国际力量的帮助下逐渐维持了稳定。图中不同颜色和符号代表来自不同机构的数据。 图源：[9]

经过若干年的努力，南苏丹的基础疫苗接种重新稳定下来，也没有出现严重疫情。

但新冠肺炎是另一回事。无论是城市还是农村都有它的身影，多数疫情国家的人力物力短缺并不像南苏丹那么严重。

所以，新冠肺炎疫苗的接种优先级存在更多可能性，也有更多可讨论之处。

三

WHO总干事谭德塞在9月25日的新闻发布会上表示，67个高收入经济体正式加入COVAX，还有34 个国家准备加入， 92个低收入国家有资格通过GAVI获得财政支持[24]。

COVAX这个「团购社」已经有9种疫苗，将调动所有参与国的产能进行全球生产，预计在2021年底前向这些国家和地区提供约20亿支新冠疫苗。

「团购社」已经组了起来，但这20亿支疫苗要如何分配到各国国民头上，其中还牵涉重要的价值判断。

在甲型H1N1流感暴发期间，针对数量有限的甲流疫苗，美国免疫咨询委员会（ACIP）曾经提出过一个「五梯队」接种顺序模型：

· 首先是医护人员、应急人员、警察和消防等。

· 第二和第三梯队是维持社会运转的公共服务人员；

· 第四梯队是高危人群，包括老年人、患有某些基础疾病的成人，以及流感中的儿童；

· 其他健康成人（年龄在19至64岁之间）在最后一个梯队。

后来，这个「五梯队」模型经历了进一步细化，并演变成图中现在美国疾病控制和预防中心推荐的样子。 图源：美国疾病控制和预防中心国家免疫与呼吸疾病中心

这个模型对于新冠肺炎也基本适用，但曾引发很多争议。其中最大的问题，在于它给了保证社会正常运转的人，而不是更容易死于疾病的人，更高的优先级。

相比于老年人和病人，疫苗对年富力强的人效果更好，先把疫苗打给他们，也的确能更有效地防止社会停摆。

但这样相当于预设了某些人对社会的价值更大，另一些人哪怕死了也不那么重要。那么，如何划定「维持社会运转的公共服务人员」？如何细化这个标准？「一线医护人员」怎样界定，医院里的行政人员算吗？

假如扯上西方社会一贯讨论得很多的种族、阶级、性别话题，这个问题就更麻烦了。

话题进行到这一步，就只能走向另一端：放弃划分，生命优先。

WHO的方案以及英国疫苗和免疫接种联合委员会（JCVI）针对新冠肺炎给出的接种顺序指南，某种程度上可以看成是「五梯度」的反面：

除了一线医护人员和社工之外，这个指南没有给其他职业的人士继续划分梯度，而是纯按重症和死亡风险排序，年龄大的和有某些基础疾病的人士优先。至于哪些基础疾病算在内，要跟着流行病学的研究实时更新。

WHO划定的新冠肺炎疫苗优先级中，前三梯队分别为医护人员、65岁以上老人、高风险病人。全球这三类人加起来约有18.5亿，占全球总人口的四分之一，一人两针加损耗，就需要42亿支疫苗[10]。

盖茨基金会9月15日发布的《目标守卫者》2020年新报告显示，根据模型估计，如果第一批30亿支疫苗按照各国人口比例分配给所有国家，那么61%的新冠死亡可以及时被避免。

图片来源：盖茨基金会2020年目标守卫者报告

但如果大约50个高收入国家获得前30亿支疫苗中的20亿支，那么只能避免33% 的全球新冠死亡。

在疫苗分配优先级上，保证基本的公平，能够多减少约三分之一的死亡。

这也是比尔盖茨等人再三提醒，不要让富国、富人垄断第一批疫苗的原因。

图源：Wikimedia Commons

经过若干轮提速，我国新冠疫苗已有11个进入临床研究阶段，其中4个疫苗已进入Ⅲ期临床试验，目前进展顺利。到明年，我国的新冠疫苗的年产能可达10亿剂以上。未来，疫苗将按高风险人群、高危人群、普通人群的三个人群分层来按顺序安排接种。高风险人群包括边境口岸的工作人员、城市的运行人员、冷副产品生产车间工作人员等。高危人群有老人、孕妇、儿童、有基础疾病的人。

相比最终的接种安排，人们似乎更怕这个程序背后潜藏的不公正。不管是某些群体优先，还是拿未经过充分临床试验的疫苗普遍接种，都可能引发顾虑。把疫苗研发和生产的每一步做扎实，不论采用哪种优先级，都给公众充分的解释，才能最大程度地避免意外发生。

本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一

参考文献

[1]外交部发言人华春莹就中国加入“新冠肺炎疫苗实施计划”答记者问http://www.xinhuanet.com/world/2020-10/09/c_1126584006.htm

[2]2019 Global Vaccine Market Report

https://www.who.int/immunization/programmes_systems/procurement/mi4a/platform/module2/2019_Global_Vaccine_Market_Report.pdf?ua=1

[3]Pagliusi, Sonia, et al. "Developing Countries Vaccine Manufacturers Network (DCVMN): engaging to step up for vaccine discovery and access. Meeting report 2012." Vaccine 31.31 (2013): 3111-3115.

[4]Yen, Catherine, et al. "The development of global vaccine stockpiles." The Lancet Infectious Diseases 15.3 (2015): 340-347.

[5]Peck, Megan, et al. "Global routine vaccination coverage, 2018." Morbidity and mortality weekly report 68.42 (2019): 937.

[6]Luter, Nicholas, et al. "An updated methodology to review developing-country vaccine manufacturer viability." Vaccine 35.31 (2017): 3897-3903.

[7]Gréco, Michel. "Key drivers behind the development of global vaccine market." Vaccine 19.13-14 (2001): 1606.

[8]Sustaining U.S. Support for Gavi: A Critical Global Health Security and Development Partner

https://www.csis.org/analysis/sustaining-us-support-gavi-critical-global-health-security-and-development-partner

[9]South Sudan: WHO and UNICEF estimates of immunization coverage: 2019 revision

https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/ssd.pdf?ua=1

[10]A GLOBAL FRAMEWORK TO ENSURE EQUITABLE AND FAIR ALLOCATION OF COVID-19 PRODUCTS

https://apps.who.int/gb/COVID-19/pdf_files/18_06/Global%20Allocation%20Framework.pdf?utm_source=POLITICO.EU&utm_campaign=18fd118248-EMAIL_CAMPAIGN_2020_06_22_04_52_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_10959edeb5-18fd118248-189787901

[11]The line is forming for a COVID-19 vaccine. Who should be at the front?

https://www.sciencemag.org/news/2020/06/line-forming-covid-19-vaccine-who-should-be-front#

[12]新冠疫苗量产面临疫苗瓶全球紧缺！我国年产量可达80亿支

http://news.hexun.com/2020-06-24/201602898.html

[13]没有疫苗就难有群体免疫，世卫组织：172国已参与全球疫苗供应计划，目前已有抗体的人口占比不足10%

http://www.nbd.com.cn/articles/2020-08-24/1488915.html

[14]172 countries and multiple candidate vaccines engaged in COVID-19 vaccine Global Access Facility

https://www.who.int/news-room/detail/24-08-2020-172-countries-and-multiple-candidate-vaccines-engaged-in-covid-19-vaccine-global-access-facility

[15]Joint Committee on Vaccination and Immunisation: interim advice on priority groups for COVID-19 vaccination

https://www.gov.uk/government/publications/priority-groups-for-coronavirus-covid-19-vaccination-advice-from-the-jcvi/interim-advice-on-priority-groups-for-covid-19-vaccination

[16]Priority list of who should get Covid-19 vaccine first

https://www.cambridge-news.co.uk/news/uk-world-news/priority-list-who-should-covid-18449438

[17]Vaccination in Humanitarian Emergencies: Case Studies

https://www.who.int/immunization/programmes_systems/policies_strategies/vacc_human_emergencies_Annex_3_Case_studies.pdf?ua=1

[18]Vaccination in Humanitarian Emergencies: IMPLEMENTATION GUIDE

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258719/WHO-IVB-17.13-eng.pdf?sequence=1

[19]Vaccination in Acute Humanitarian Emergencies: A FRAME WORK FOR DECISION MAKING

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255575/WHO-IVB-17.03-eng.pdf

[20]https://www.mobs-lab.org/2019ncov.html

[21]https://www.mobs-lab.org/uploads/6/7/8/7/6787877/ensembleforecastvaccines_12jun20.pdf

[22]Who will get the first shot when the coronavirus vaccine arrives?

https://medicalxpress.com/news/2020-07-shot-coronavirus-vaccine.html

[23] https://www.gatesfoundation.org/goalkeepers/report/2020-report/?download=false#GlobalPerspective

[24] https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---25-september-2020