中国加入COVAX,谁能优先打新冠疫苗?

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发表时间:2020-10-09 21:38作者:徐子铭来源:Diinsider

10月8日,中国同全球疫苗免疫联盟(GAVI)签署协议,正式加入“新冠肺炎疫苗实施计划”(COVAX)[1]。当前,新冠疫情仍处于全球大流行,严重威胁各国人民生命安全和身体健康。确保发展中国家有平等机会获取适合、安全和有效的疫苗是中国一直关注的重点。中国疫苗研发完成并投入使用后,将作为全球公共产品,优先向发展中国家提供。那么,谁有资格先打新冠疫苗?


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新冠病毒疫苗(概念图) 图源:Bicanski on Pixnio



疫苗研发成功只是第一步,更大的难题还在后面:


要扩增产能,按照顺序生产出70亿人份的疫苗,并且铺好冷链,将其送到地球的每个角落,同时还要筹措足够的人力物力财力,让70亿人有序接种,避免争抢或抵制。


怎么才能完成这项史无前例的大工程?我们需要梳理清楚疫苗分配的逻辑。


全球每年大约生产35亿支疫苗[2],但不同疫苗的生态位差异巨大。


疫苗的前期投入大、研发周期长,有些新疫苗的研发难度超过了很多新药。但研制成功后,疫苗的利润率能与创新药持平或略高,因为疫苗面对的是疫区的普罗大众,而不仅是少数患者。


疫苗的技术,对于市场结构来说至关重要。和药物一样,疫苗也可以大致分成两类:「创新的」和「仿制的」。这种结构造就了疫苗市场的生态。


创新疫苗是「大厂」们的主要利润来源。其中一个重要的玩家叫国际制药商协会联合会(IFPMA),这个组织主要是大国的「大厂」联合起来组成的,研发能力比较强,很多新兴疫苗的核心技术——比如预防宫颈癌的HPV疫苗——都掌握在他们手里,也就拥有较强的议价能力。


相反,大多数发展中国家能造的疫苗比较基础,而对新型疫苗的规模化生产能力不强。


目前,新冠病毒疫苗有几百个竞争者,其中进度最快的大多来自大国和「大厂」。如果最终比较成功的是DNA、RNA、病毒载体等新技术路线,那它们的生产很可能也会由大厂垄断。


假如新冠疫苗在研发成功后,纯按照「大厂」和所在国的利益最大化进行分配,那就意味着除了「大厂」自产、富国自销,世界上大部分人根本没机会见到这个疫苗。


不过,疫苗市场还有另一个重要的玩家。


这个玩家是发展中国家疫苗制造商(DCVMN,Developing Countries Vaccine Manufacturers Network),也就是所谓「散户」,从印度输出的巨量廉价疫苗,到中国、韩国、东南亚和其他发展中国家自产的产品[3]


这些企业以更低的价格,通过本地市场和GAVI等的采购,输出了大量创新程度没那么高的基本疫苗。


疫苗通常是国家采购,或者带有公益性质的国际组织采购(比如GAVI和泛美卫生组织PAHO)。为了尽量扩大市场,「大厂」和「散户」们都采用了符合经济学的操作:价格分层。


对于付得起钱的欧美发达国家,疫苗厂商自然就要价高;对中等国家的定价要低一些,对GAVI和PAHO则更低,因为后者帮厂商极大地拓展了市场。


此外,「散户」由于创新能力相对比较弱,往往走的是下沉市场路线。它们生产更基本的疫苗,以更便宜的价格,卖给同一地区内的国家。


类似百白破、麻疹、脑膜炎之类的疫苗,由于技术简单,基本上都是由「散户」们提供。这就造成大部分发展中国家的大部分疫苗要么是本地供应,要么是GAVI低价采购来的。


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全球各地疫苗的分地区来源。可以看到,疫苗有很强的地方性,技术水平较高的欧洲国家几乎不采购除了IFPMA和欧洲产之外的疫苗,东南亚的疫苗则绝大部分来自印度。中国每年消耗大约7亿剂疫苗,国产占大部分。 图源:[2]


同一款疫苗,中等收入国家自己采购,价格大约是通过GAVI采购的三倍,高等收入国家价格更高。


因此,对于既有传染病免疫,这些国际组织改变了疫苗市场的基本结构。高收入国家花了全世界68%的疫苗钱;GAVI采购了全球60%的疫苗,但花的钱只占5%。


新冠疫苗还没上市,但从目前的进展看,相比于大多数旧有的疫苗,它的研发与生产会显著偏向于少数「大厂」和「大国」。


也就是说,国际力量必须在采购和分配方面更加努力,才能让新冠疫苗优先送给最需要的人。



新冠肺炎疫情并不是第一次让人类想到「疫苗优先级」这一话题。在防控既有传染病的过程中,有些疾病会在局部地区表现出和新冠类似的危机节奏。人们建立了全球疫苗储备系统,来应对这样的危机。


目前,全球共有四个疫苗储备库,分别应对天花、脑膜炎、黄热病和霍乱,2007年还讨论过建立第五个——流感的储备库,不过最终没有建成。这套系统在长期运营中,曾推动人们详细地讨论过「优先级」的事。


我们以天花为例。


天花虽然已经被消灭了,但遗传物质比较简单,「从头造起」也并非不可能。曾经,有个加拿大的团队用邮购的原料和最简单的仪器设备,只用了约十万美元,就造出了天花病毒的近亲——马痘病毒。因此,需要备足疫苗,以防天花死灰复燃。


2004年,全球天花疫苗储备基本建成。但次年进行的演习表明,全球31 个国家及世界卫生组织(WHO) 管理的全球储备库中所有的天花疫苗,加起来只能覆盖大约10% 的全球人口;假如天花真来了,只有8个国家的疫苗储备能做到全民覆盖[4]


所以,必须有个优先级,来确定哪些人才是有资格先打疫苗的10%。


WHO特地制定了一个行动框架,专门用来应对类似的问题。这个框架背后的原理比我们想象的要复杂,它是一个三段式的决策模型,涉及对疫情威胁、对疫苗是否足够、国内环境是否支持的评估。


这不是一个拍脑袋就能做的决策。理想情况下,它应当是综合考虑各方面限制条件之后,通过公共卫生和决策模型算出来的最优解。


举个例子。


世界最贫困国家之一南苏丹,自2011年独立以来就战乱不断,2013年末更是爆发了武装冲突,毁掉了那里的防疫系统。该国的卫生经费主要靠国际组织捐,冷链和工作人员都几乎没有[17]


为了让疫苗能续上,防疫人员采取了很多针对性措施。由于很多地区一年有大半年都是雨季,没法派人进村,防疫人员就趁旱季快速培训当地的社区工作人员,并逐步拓展到无法进入的地区,建立「根据地」。


疫苗数量有限,防疫人员采取了「防火墙」策略——趁短暂的旱季,先给容易接触到地区的儿童接种。这样达到一定水平,就相当于给没接种地区的儿童形成一道「防火墙」。


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南苏丹自2006年以来不同疫苗的免疫覆盖率。可以看到从2011年独立开始,接种情况出现了倒退,但在国际力量的帮助下逐渐维持了稳定。图中不同颜色和符号代表来自不同机构的数据。 图源:[9]


经过若干年的努力,南苏丹的基础疫苗接种重新稳定下来,也没有出现严重疫情。


但新冠肺炎是另一回事。无论是城市还是农村都有它的身影,多数疫情国家的人力物力短缺并不像南苏丹那么严重。


所以,新冠肺炎疫苗的接种优先级存在更多可能性,也有更多可讨论之处。



WHO总干事谭德塞在9月25日的新闻发布会上表示,67个高收入经济体正式加入COVAX,还有34 个国家准备加入, 92个低收入国家有资格通过GAVI获得财政支持[24]


COVAX这个「团购社」已经有9种疫苗,将调动所有参与国的产能进行全球生产,预计在2021年底前向这些国家和地区提供约20亿支新冠疫苗。


COVAX支持的九种疫苗有两个来自中国。尽管中国多支疫苗研发处于国际领先水平并具备充足的生产能力,但依然加入COVAX的目的就是以实际行动促进疫苗公平分配,确保为发展中国家提供疫苗,同时带动更多有能力的国家加入并支持“实施计划”。通过加入COVAX,中方也将同有关国家加强疫苗合作。


「团购社」已经组了起来,但这20亿支疫苗要如何分配到各国国民头上,其中还牵涉重要的价值判断。


在甲型H1N1流感暴发期间,针对数量有限的甲流疫苗,美国免疫咨询委员会(ACIP)曾经提出过一个「五梯队」接种顺序模型:


· 首先是医护人员、应急人员、警察和消防等。

· 第二和第三梯队是维持社会运转的公共服务人员;

· 第四梯队是高危人群,包括老年人、患有某些基础疾病的成人,以及流感中的儿童;

· 其他健康成人(年龄在19至64岁之间)在最后一个梯队。


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后来,这个「五梯队」模型经历了进一步细化,并演变成图中现在美国疾病控制和预防中心推荐的样子。 图源:美国疾病控制和预防中心国家免疫与呼吸疾病中心


这个模型对于新冠肺炎也基本适用,但曾引发很多争议。其中最大的问题,在于它给了保证社会正常运转的人,而不是更容易死于疾病的人,更高的优先级。


相比于老年人和病人,疫苗对年富力强的人效果更好,先把疫苗打给他们,也的确能更有效地防止社会停摆。


但这样相当于预设了某些人对社会的价值更大,另一些人哪怕死了也不那么重要。那么,如何划定「维持社会运转的公共服务人员」?如何细化这个标准?「一线医护人员」怎样界定,医院里的行政人员算吗?


假如扯上西方社会一贯讨论得很多的种族、阶级、性别话题,这个问题就更麻烦了。


话题进行到这一步,就只能走向另一端:放弃划分,生命优先。


WHO的方案以及英国疫苗和免疫接种联合委员会(JCVI)针对新冠肺炎给出的接种顺序指南,某种程度上可以看成是「五梯度」的反面:


除了一线医护人员和社工之外,这个指南没有给其他职业的人士继续划分梯度,而是纯按重症和死亡风险排序,年龄大的和有某些基础疾病的人士优先。至于哪些基础疾病算在内,要跟着流行病学的研究实时更新。


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WHO划定的新冠肺炎疫苗优先级中,前三梯队分别为医护人员、65岁以上老人、高风险病人。全球这三类人加起来约有18.5亿,占全球总人口的四分之一,一人两针加损耗,就需要42亿支疫苗[10]。


盖茨基金会9月15日发布的《目标守卫者》2020年新报告显示,根据模型估计,如果第一批30亿支疫苗按照各国人口比例分配给所有国家,那么61%的新冠死亡可以及时被避免。


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图片来源:盖茨基金会2020年目标守卫者报告


但如果大约50个高收入国家获得前30亿支疫苗中的20亿支,那么只能避免33% 的全球新冠死亡。


在疫苗分配优先级上,保证基本的公平,能够多减少约三分之一的死亡。


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这也是比尔盖茨等人再三提醒,不要让富国、富人垄断第一批疫苗的原因。

图源:Wikimedia Commons


经过若干轮提速,我国新冠疫苗已有11个进入临床研究阶段,其中4个疫苗已进入Ⅲ期临床试验,目前进展顺利。到明年,我国的新冠疫苗的年产能可达10亿剂以上。未来,疫苗将按高风险人群、高危人群、普通人群的三个人群分层来按顺序安排接种。高风险人群包括边境口岸的工作人员、城市的运行人员、冷副产品生产车间工作人员等。高危人群有老人、孕妇、儿童、有基础疾病的人。


相比最终的接种安排,人们似乎更怕这个程序背后潜藏的不公正。不管是某些群体优先,还是拿未经过充分临床试验的疫苗普遍接种,都可能引发顾虑。把疫苗研发和生产的每一步做扎实,不论采用哪种优先级,都给公众充分的解释,才能最大程度地避免意外发生。


本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一


参考文献

[1]外交部发言人华春莹就中国加入“新冠肺炎疫苗实施计划”答记者问http://www.xinhuanet.com/world/2020-10/09/c_1126584006.htm

[2]2019 Global Vaccine Market Report

https://www.who.int/immunization/programmes_systems/procurement/mi4a/platform/module2/2019_Global_Vaccine_Market_Report.pdf?ua=1

[3]Pagliusi, Sonia, et al. "Developing Countries Vaccine Manufacturers Network (DCVMN): engaging to step up for vaccine discovery and access. Meeting report 2012." Vaccine 31.31 (2013): 3111-3115.

[4]Yen, Catherine, et al. "The development of global vaccine stockpiles." The Lancet Infectious Diseases 15.3 (2015): 340-347.

[5]Peck, Megan, et al. "Global routine vaccination coverage, 2018." Morbidity and mortality weekly report 68.42 (2019): 937.

[6]Luter, Nicholas, et al. "An updated methodology to review developing-country vaccine manufacturer viability." Vaccine 35.31 (2017): 3897-3903.

[7]Gréco, Michel. "Key drivers behind the development of global vaccine market." Vaccine 19.13-14 (2001): 1606.

[8]Sustaining U.S. Support for Gavi: A Critical Global Health Security and Development Partner

https://www.csis.org/analysis/sustaining-us-support-gavi-critical-global-health-security-and-development-partner

[9]South Sudan: WHO and UNICEF estimates of immunization coverage: 2019 revision

https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/ssd.pdf?ua=1

[10]A GLOBAL FRAMEWORK TO ENSURE EQUITABLE AND FAIR ALLOCATION OF COVID-19 PRODUCTS

https://apps.who.int/gb/COVID-19/pdf_files/18_06/Global%20Allocation%20Framework.pdf?utm_source=POLITICO.EU&utm_campaign=18fd118248-EMAIL_CAMPAIGN_2020_06_22_04_52_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_10959edeb5-18fd118248-189787901

[11]The line is forming for a COVID-19 vaccine. Who should be at the front?

https://www.sciencemag.org/news/2020/06/line-forming-covid-19-vaccine-who-should-be-front#

[12]新冠疫苗量产面临疫苗瓶全球紧缺!我国年产量可达80亿支

http://news.hexun.com/2020-06-24/201602898.html

[13]没有疫苗就难有群体免疫,世卫组织:172国已参与全球疫苗供应计划,目前已有抗体的人口占比不足10%

http://www.nbd.com.cn/articles/2020-08-24/1488915.html

[14]172 countries and multiple candidate vaccines engaged in COVID-19 vaccine Global Access Facility

https://www.who.int/news-room/detail/24-08-2020-172-countries-and-multiple-candidate-vaccines-engaged-in-covid-19-vaccine-global-access-facility

[15]Joint Committee on Vaccination and Immunisation: interim advice on priority groups for COVID-19 vaccination

https://www.gov.uk/government/publications/priority-groups-for-coronavirus-covid-19-vaccination-advice-from-the-jcvi/interim-advice-on-priority-groups-for-covid-19-vaccination

[16]Priority list of who should get Covid-19 vaccine first

https://www.cambridge-news.co.uk/news/uk-world-news/priority-list-who-should-covid-18449438

[17]Vaccination in Humanitarian Emergencies: Case Studies

https://www.who.int/immunization/programmes_systems/policies_strategies/vacc_human_emergencies_Annex_3_Case_studies.pdf?ua=1

[18]Vaccination in Humanitarian Emergencies: IMPLEMENTATION GUIDE

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258719/WHO-IVB-17.13-eng.pdf?sequence=1

[19]Vaccination in Acute Humanitarian Emergencies: A FRAME WORK FOR DECISION MAKING

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255575/WHO-IVB-17.03-eng.pdf

[20]https://www.mobs-lab.org/2019ncov.html

[21]https://www.mobs-lab.org/uploads/6/7/8/7/6787877/ensembleforecastvaccines_12jun20.pdf

[22]Who will get the first shot when the coronavirus vaccine arrives?

https://medicalxpress.com/news/2020-07-shot-coronavirus-vaccine.html

[23] https://www.gatesfoundation.org/goalkeepers/report/2020-report/?download=false#GlobalPerspective

[24] https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---25-september-2020