脊髓灰质炎会是下一个被消除的传染病吗?

 二维码
发表时间:2020-08-26 22:45作者:赵英希来源:Diinsider

导言:非洲大陆最后一个野生脊髓灰质炎的病例出现在2016年8月,时隔三年后世卫组织于2020年8月25日正式宣布非洲成为第五个“无脊灰地区”。自全球消灭脊髓灰质炎行动于1988年成立以来,脊灰传播从125个国家的35万例减少到如今的两个国家33例(巴基斯坦和阿富汗)。虽然脊灰消灭的目标时间不断推迟,消灭脊灰项目却带来了巨大的影响,尤其是在儿童免疫接种和传染病监测方面。我国在2000年就被世界卫生组织认证为无脊髓灰质炎国家,并于2011年开始帮助非洲国家防控脊灰,本文将介绍中国脊灰消灭经验,以及全球脊灰消灭的困难与经验。


2020年6月,世界卫生组织非洲地区消灭脊髓灰质炎认证委员会宣布接受尼日利亚无野生脊髓灰质炎病毒的证明文件。尼日利亚最后一例脊髓灰质炎的病例出现在2016年8月的北部博尔诺州,这也是非洲大陆最后出现的病例 [1]。2019年8月,尼日利亚已经三年没有出现脊灰病例,因此有资格向认证委员会申请“无脊灰”的地位。认证委员会在过去一年进行了实地核查访问,以及对于周边国家(喀麦隆、中非共和国、南苏丹)提交的监测、免疫和实验室能力相关文件进行审核后,确认这些国家都无野生脊灰病例。该委员会8月25日举行最终会议,认证非洲“无脊灰”[2]。这是世卫组织认证没有野生脊灰的第五个地区。目前世界上只有巴基斯坦和阿富汗两个国家还报告存在脊灰病例。


脊髓灰质炎又称小儿麻痹症,是一种由脊髓灰质炎病毒引起的传染病疾病,主要影响五岁以下儿童。病毒通过口腔进入人体并在肠道内繁殖,随后通过粪便散布到环境中引发接触感染,可以侵入人体的神经系统并在短时间内导致不可逆转的瘫痪。脊灰这种疾病目前尚无法治愈,但能够通过免疫接种进行预防 [3]。


自1988年全球消灭脊灰行动宣布成立以来,全球脊灰数量下降了99%以上。全球各国究竟是如何消灭脊灰的?脊灰是否会成为天花和牛瘟之后第三个被消除的传染病?我们是否可以借鉴脊灰消灭的经验来解决麻疹等其他传染病?


中国消灭脊髓灰质炎经验


我国是脊灰呈地方性流行的国家之一,并是造成严重残疾和死亡的重要原因之一。在上个世纪60年代初期,我国每年约有2万例脊灰病例报道,这一数字在1964年达到了43156例。为了控制和消灭脊灰,我国采取了多种技术策略,最终在2000年被认证本土“脊灰”野病毒的传播已被阻断,我国正式成为无脊灰国家 [4]。


111.jpg

图1:1953-2012年间脊髓灰质炎病例数(红色)和脊灰口服减毒活疫苗覆盖率(绿色)。OPV:口服减毒活疫苗,EPI:扩大免疫计划,SIA:强化免疫活动,NID:全国儿童预防接种日。来源:[4]


1960年,我国首次成功研制出首批“脊灰”活疫苗,并在12个城市的四百万个儿童中进行了测试,血清转化率高达80%,证实了疫苗的有效性和安全性。1962年,我国又研制成功了“糖丸”口服减毒活疫苗,“糖丸”可以将不易贮存的液体疫苗转化为固体,大大延长了活疫苗的保质期,方便运送到农村和偏远地区 [4,5]。“糖丸”自1965年开始每个冬季在全国范围内进行接种,大幅降低了脊灰病例数量。


提高和维持免疫接种率是控制消灭脊灰的关键,自1978年开始,脊灰口服减毒活疫苗已经成为了中国所有儿童常规接种的四种疫苗之一(其他三种为卡介苗、百白破和麻疹疫苗)。因为疫苗需要低温运输、保管和接种,大规模接种只能在冬天进行。1982年在联合国儿童基金会和世界卫生组织的帮助下,湖北襄阳地区的疫苗“冷链”试点成功,保证了免疫接种可以每个月都进行 [6]。到1988年,我国儿童四种疫苗的免疫接种覆盖率达到了85%,脊灰口服减毒活疫苗更是在1988年覆盖了90%以上的儿童,这一阶段每年报道的脊灰病例比之前少了近71% [4]。


1988年,世卫组织发起了“全球消灭脊髓灰质炎行动(GPEI)”,计划在2000年消灭脊灰,计划在1995年世卫组织西太平洋地区消灭脊灰,中国政府也积极响应世卫组织的消灭脊灰决议,并于1991年在35种法定传染病监测系统以外,单独建立了脊灰的流行病学监测系统,对具有急性弛缓性麻痹症状(AFP)的14种疾病进行监测,对发现的病例采集粪便标本进行检测,以明确是否为脊灰病毒感染所致 [7]。到1993年,除了西藏以外所有地区都可以实施这一监测系统。西藏地区也于1998年开始监测AFP。这一病例监测系统可以保证及时敏感地监测到任何疑似脊灰病例,为确保脊灰消灭打下了基础。


为了消除最后的脊灰病例,我国在1993年至1996年的每年12月5日、6日和1月5日、6日开展了全国的强化免疫日活动,统一对4岁以下儿童开展脊灰强化免疫。强化免疫活动得到了党和国家领导人的高度重视,也取得了显著的成就。据估算,每轮强化免疫覆盖了7000万儿童。我国最后一例脊灰本土野病毒病例发生于1994年。尽管后续出现了来自缅甸和印度的输入性脊灰野病毒病例,我国通过应急强化免疫也成功阻断了病毒的传播 [7]。2000年,经过世卫组织确认,我国在内的西太平洋地区实现了无脊灰。


222.jpg

图2. 1993年12月5日全国强化免疫日活动现场,江泽民主席给幼儿园儿童喂服脊髓灰质炎糖丸。来源:[8]


消灭脊髓灰质炎的全球伙伴关系


1980年的天花根除为人们消灭下一个传染病带来了希望。鉴于上世纪80年代在美洲区域野生脊灰控制方面取得了喜人进展,1988年的世界卫生大会正式启动了全球消灭脊髓灰质炎行动(GPEI)。


GPEI最初是由各国政府、世卫组织、国际扶轮社、美国疾病控制和预防中心以及联合国儿童基金会组成的全球伙伴关系。在这项伙伴关系中,世卫组织主要通过总部、区域和国家办公室来协调战略规划、管理和行政流程,包括监测数据收集、强化免疫活动的效果评估等;国际扶轮社是一家总部在美国伊利诺伊州的国际组织,自其1985年启动根除脊灰规划以来,国际扶轮社筹集了6亿美元并捐献了无数的志愿工作小时,以协助为122个国家中的20多亿儿童进行免疫接种 [9];美国疾控中心主要向世卫组织和联合国儿基会派遣流行病学和公共卫生专家,提供技术援助;而联合国儿基会主要支持各国的国家免疫接种日活动,并为政府的宣传沟通和社会动员提供支持 [10,11]。


在这四家机构以外,比尔及梅琳达·盖茨基金会和全球疫苗免疫联盟(Gavi)也后期加入成为官方六家伙伴关系之一。盖茨基金会于2000年首次资助GPEI,如今也是GPEI最大的资助方,截止2018年共资助了36.6亿美元。而全球疫苗免疫联盟也于2019年3月正式宣布加入GPEI,致力于在71个Gavi支持国家中将灭活脊灰疫苗纳入国家免疫项目中 [10]。


333.jpg

图3. GPEI和其六家伙伴机构:世界卫生组织、国际扶轮社、美国疾病控制和预防中心、联合国儿童基金会、盖茨基金会和全球疫苗免疫联盟


在GPEI刚刚成立的1988年,全球有125个国家有脊灰传播,每年超过35万儿童因为脊灰瘫痪。到2000年,脊灰发病率降低了99% [11]。多个国家和地区也逐渐被认证“无脊灰”,世卫组织对于“无脊灰”认证的标准是连续三年未出现野生感染病例,并确保该国和地区的AFP监测系统敏感、及时、有效 [12]。1994年世卫组织美洲地区首次被认证无脊灰,2000年西太平洋区域被认证无脊灰,2002年欧洲地区也获得了认证,2014年世卫组织东南亚区域成为第四个被认证的无脊灰地区,全球有80%的人口生活在无脊灰的地区 [12,13]。


444.jpg

图4. 2000年以后脊灰流行的国家和地区,包括阿富汗(蓝色)、印度(红色)、尼日利亚(绿色)和巴基斯坦(黄色)。来源:[14]


消灭脊灰的“最后一英里”困难重重


尽管世卫组织六个区域中只剩下东地中海区域的两个国家(巴基斯坦和阿富汗)尚未消灭野生脊灰病例,全球消灭脊灰的道路走得却是十分坎坷。


当GPEI刚刚成立时,专家们预测全球消灭脊灰将耗资1.6亿美元,并将于2000年完成 [14]。然而,由于种种因素,最后十个国家的脊灰消灭进度停滞不前。脊灰消灭的目标很快被推迟到2005年,而印度北部2002年和尼日利亚北部2003年的脊灰暴发又不得不让这一目标继续推迟 [15],我们接着又错过了2012年的消灭目标 [16]。截止2019年,全球消灭脊灰的投入已经接近170亿美元,当前每年的预算就接近10亿美元 [14]。


脊灰消灭的四项策略(常规免疫接种、强化免疫接种、监测和扫荡式接种)看似简单,但是实际执行起来却困难重重。以尼日利亚为例,该国还没有足够有效的公共卫生系统,而地方政府领导人对于卫生项目没有足够的政治重视,这导致了大规模免疫接种的活动覆盖较差。


此外,由于没有考虑到当地的政治因素,以及社会的复杂性,免疫接种项目也被当地群众抵制。2003年,尼日利亚北部有谣言称,脊灰减毒活疫苗不安全,混合了艾滋病病毒和雌二醇,是美国人企图传播病毒而使当地儿童成年后不孕不育的一种手段,而且目标主要是穆斯林女孩。紧接着,尼日利亚北部最大的城市卡诺发起1000万人联合抵制疫苗接种,当地牧师和领导人禁止在北部两个州开展脊灰疫苗接种项目,公众对于疫苗失去了信心 [17,18]。这场抵制的后果十分严重,脊灰野病毒不仅在尼日利亚全国扩散,更是传播到非洲和中东地区19个原本已经消灭的国家,使得消灭脊灰的努力出现了破坏性的逆转。即使政治和宗教领袖随后采取了多项措施旨在恢复群众的信心,脊灰疫苗的覆盖率却一直未能尽如人意。而2011年美国中央情报局在阿富汗利用乙肝疫苗接种的借口试图进入本·拉登的藏身住所,这一消息传到尼日利亚后更掀起了另一波抵制疫苗的活动。2013年有9个脊灰疫苗接种的医务人员在卡诺被杀害 [19]。


555.jpg

图5. 尼日利亚北部的脊灰疫苗移动接种队,“把脊灰赶出非洲”(Kick Polio out of Africa)是国际扶轮社、世卫组织、美国疾病控制和预防中心以及联合国儿童基金会在非洲发起的一项运动。来源:[20]


为了应对最后一英里的困难,GPEI重新进行了规划,并意识到预期采取国际上统一的大规模项目,更应该重视各国国家和国内层面的挑战。世卫组织和联合国儿基会开始向还存在脊灰病例的国家大规模部署技术援助,以在当地引进和实施适宜当地情况的脊灰消灭战略。在这一项目的高峰期,仅世卫组织就在70多个脊灰存在或高风险的国家派遣了三千多名专家 [11]。中国疾控中心也在2011年首次派出两名专家前往非洲尼日利亚和纳米比亚援助脊灰项目,他们在两国协助开展AFP监测和主动搜索,以及脊灰和流脑疫苗强化活动的实施、督导和社会动员,指导开展传染病报告的调查和随访工作等等 [21]。


此外,GPEI还积极在各国探索创新性的接种方式(单价和二价减毒活疫苗、补充剂量的灭活疫苗等等)。中国自主研发的口服二价减毒活疫苗在2017年经过世卫组织预认证,由中国生物生产的这种疫苗在肯尼亚开展了国际临床试验,并在认证后被联合国儿童基金会大批量采购 [22,23]。GPEI也与非洲联盟、伊斯兰会议组织等国际机构合作,在国家和国内层面与政府领导人、社会宗教领袖、商业巨头共同开展倡导工作,以协助加强脊灰消灭的政治重视和群众基础 [11]。


消灭脊灰尾声战略与遗产计划


截至 2018 年底,全球只剩下阿富汗和巴基斯坦的33例病例。脊灰也只剩下1型尚未阻断。2019年世界卫生大会上,《2019-2023年脊灰尾声战略》被提出,目标是2023年进行最终认证并解散GPEI[24]。尾声战略中提出了三个具体的目标,包括消灭所有野生脊灰病毒的传播;整合协助强化免疫接种系统和疾病监测系统,以实现和维持无脊灰状态;并对野生脊灰消灭进行认证并封存所有脊灰病毒。


666.jpg

图6. GPEI战略计划时间线。来源:[24]


值得注意的是,虽然脊灰消灭的时间点不断推迟,消灭脊灰项目却带来了巨大的影响,尤其是在儿童免疫接种和传染病监测方面。在非洲有脊灰病例的国家中,脊灰消灭项目增加了国家对于免疫接种的总支出,并改善了地区层面规划、服务提供和能力建设,这些国家的其他疫苗接种率(例如百白破三联疫苗) [25]。此外,通过建立脊灰的急性弛缓性麻痹症状(AFP)监测系统,脊灰消灭项目对各国的医务人员进行不断的培训,世卫组织采购了车辆也方便医务人员进行主动搜索、将粪便样本运送到参考实验室。脊灰的监测系统中也不断纳入其他疾病类型,这有利于各国建立综合疾病监测和反应(IDSR)系统[26]。


777.jpg

表1. 非洲七个国家(安哥拉、刚果民主共和国、科特迪瓦、埃塞俄比亚、尼日利亚、坦桑尼亚和多哥)在急性弛缓性麻痹症状(AFP)监测系统中纳入的疾病类型 来源:[26]


此外,GPEI也提出了脊灰的“遗产计划”(原称“过渡计划”),希望总结梳理脊灰消除的经验教训,并将相应人力物力资源和资金用于解决其他的传染病,尤其是其他疫苗可预防的传染病 [27]。在脊灰消灭的基础上,强化整体的免疫接种系统,以实现世卫组织《全球疫苗行动计划》的目标;加强各国的应急准备、检测和应对能力,以全面实施《国际卫生条例》[24]。“遗产计划”在16个国家中正在开始试点:在尼日利亚,国家阻止脊灰传播项目(NSTOP)在脊灰项目的基础上,对项目的285名工作人员进行培训,以改善高风险地区的麻疹监测、免疫接种和疫情调查应对 [28]。今年新冠疫情暴发以后,GPEI在继续脊灰监测的基础上,暂缓了大规模的脊灰免疫接种活动,将现有的工作人员和资源用于应对新冠疫情。截至5月份,GPEI用于脊灰的监测、实验室、社会动员和通讯网络资源在50多个国家支持了新冠的应对活动 [29]。


脊灰很有可能是下一个被消除的传染病,但不应该是最后一个。


(作者赵英希,牛津大学博士,关注发展援助、全球卫生、卫生系统筹资与人力资源。)


本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一


参考文献:

1.GPEI-Nigeria three years free from wild poliovirus [Internet]. [cited 2020 Jul 11]. Available from: http://polioeradication.org/news-post/nigeria-three-years-free-from-wild-poliovirus/

2.Africa’s wild polio-free status to be determined in August [Internet]. WHO | Regional Office for Africa. [cited 2020 Jul 11]. Available from: https://www.afro.who.int/news/africas-wild-polio-free-status-be-determined-august

3.世界卫生组织 | 脊髓灰质炎 [Internet]. WHO. World Health Organization; [cited 2020 Jul 11]. Available from: http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/zh/

4.Yu W-Z, Wen N, Zhang Y, Wang H-B, Fan C-X, Zhu S-L, et al. Poliomyelitis eradication in China: 1953-2012. J Infect Dis. 2014 Nov 1;210 Suppl 1:S268-274.

5.脊髓灰质炎糖丸减毒活疫苗研制成功(新中国的“第一”) [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-12/07/nw.D110000renmrb_20191207_5-05.htm

6.我国首条计划免疫“冷链”的诞生 [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: http://www.zgdazxw.com.cn/culture/2018-03/27/content_228873.htm

7.中国疾病预防控制中心 [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/jshzy/zstd/201108/t20110826_51208.html

8.Zou L-P, Yang G, Ding Y-X, Wang H-Y. Two decades of battle against polio: opening a window to examine public health in China. Int J Infect Dis. 2010 Sep 1;14:e9–13.

9.世界卫生组织 | 全球各卫生组织认可国际扶轮社在世界范围内终结脊髓灰质炎的斗争中史无前例的作用 [Internet]. WHO. World Health Organization; [cited 2020 Jul 18]. Available from: https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr28/zh/

10.GPEI-Partners [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: http://polioeradication.org/who-we-are/partners/

11.Aylward B, Tangermann R. The global polio eradication initiative: lessons learned and prospects for success. Vaccine. 2011 Dec 30;29 Suppl 4:D80-85.

12.Smith J, Leke R, Adams A, Tangermann RH. Certification of polio eradication: process and lessons learned. Bull World Health Organ. 2004 Jan;82(1):24–30.

13.Bahl S, Kumar R, Menabde N, Thapa A, McFarland J, Swezy V, et al. Polio-Free Certification and Lessons Learned — South-East Asia Region, March 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Oct 24;63(42):941–6.

14.Orchestrating Global Polio Eradication [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: https://www.csis.org/features/orchestrating-global-polio-eradication

15.Reynolds T. Polio: an end in sight? BMJ. 2007 Oct 27;335(7625):852–4.

16.Maurice J. Ending polio--if at first you don’t succeed.. Lancet Lond Engl. 2013 Apr 13;381(9874):1261–2.

17.Jegede AS. What Led to the Nigerian Boycott of the Polio Vaccination Campaign? PLoS Med [Internet]. 2007 Mar [cited 2020 Jul 19];4(3). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1831725/

18.拒绝接种疫苗引起的社会影响——英国麻腮风疫苗案例和尼日利亚脊灰疫苗案例介绍 - 中华人民共和国国家卫生健康委员会 [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: http://www.nhc.gov.cn/wjw/jbyfykz/201604/27dd0a88b842431ba7d6b21359af2d41.shtml

19.Arie S. Murder of nine polio workers in Nigeria threatens eradication efforts. BMJ [Internet]. 2013 Feb 12 [cited 2020 Jul 19];346. Available from: https://www.bmj.com/content/346/bmj.f954

20.Polio Postponed - Scientific American [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: https://www.scientificamerican.com/article/polio-postponed/

21.中国疾控中心首次援助非洲遏制脊髓灰质炎 [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: https://www.fmprc.gov.cn/zflt/chn/xnyfgk/t897598.htm

22.国药中生北生研公司获得联合国儿童基金会采购订单_业务与产品_生物制药_国药集团-国药网 [Internet]. [cited 2020 Aug 21]. Available from: http://www.sinopharm.com/s/1430-4098-34483.html

23.中国生物再过世卫预认证,全球消灭脊灰行动又添新砝码 [Internet]. Available from: http://www.gongyishibao.com/newdzb/images/2018-01/16/14/GYSB14.pdf

24.GPEI-Polio Endgame Strategy [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: http://polioeradication.org/who-we-are/polio-endgame-strategy-2019-2023/

25.Anya B-PM, Moturi E, Aschalew T, Carole Tevi-Benissan M, Akanmori BD, Poy AN, et al. Contribution of polio eradication initiative to strengthening routine immunization: Lessons learnt in the WHO African region. Vaccine. 2016 10;34(43):5187–92.

26.Mwengee W, Okeibunor J, Poy A, Shaba K, Mbulu Kinuani L, Minkoulou E, et al. Polio Eradication Initiative: Contribution to improved communicable diseases surveillance in WHO African region. Vaccine. 2016 10;34(43):5170–4.

27.Cochi SL, Hegg L, Kaur A, Pandak C, Jafari H. The Global Polio Eradication Initiative: Progress, Lessons Learned, And Polio Legacy Transition Planning. Health Aff Proj Hope. 2016 Feb;35(2):277–83.

28.Michael CA, Waziri N, Gunnala R, Biya O, Kretsinger K, Wiesen E, et al. Polio Legacy in Action: Using the Polio Eradication Infrastructure for Measles Elimination in Nigeria-The National Stop Transmission of Polio Program. J Infect Dis. 2017 01;216(suppl_1):S373–9.

29.GPEI-Call to action to support COVID-19 response [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: http://polioeradication.org/news-post/call-to-action-to-support-covid-19-response/